คู่มือ เรียกร้องสินไหม (เคลม) ประกันสุขภาพ เอไอเอ

Last updated: 6 ก.ย. 2567 |

1. ประกันสุขภาพ เอไอเอ เคลมมั่นใจ ใน 4 ขั้นตอน

ขั้นตอนการเรียกร้องสินไหม (เคลม) ประกันสุขภาพ เอไอเอ ทำอย่างไรให้เคลมง่าย เคลมเร็ว กรณีไหนไม่ต้องสำรองจ่าย กรณีไหนต้องสำรองจ่าย

1. ปรึกษาตัวแทนเรื่องความคุ้มครองเพื่อความมั่นใจ
1.1 สำหรับลูกค้าของ iAgencyAIA.com ทุกท่าน
สามารถติดต่อปรึกษาตัวแทน ก่อนการเคลมได้ตลอด 24 ชั่วโมง

*ช่องทางเฉพาะลูกค้าที่ซื้อประกันชีวิตออนไลน์กับ ตัวแทน iAgencyAIA.com เท่านั้น
- สิทธิพิเศษ การเคลม ลูกค้า iAgencyAIA.com...คลิก

1.2 กรณีกรมธรรม์ของท่านไม่มีตัวแทนดูแล
ติดต่อ AIA Call Center 1581
- กรมธรรม์ประกันชีวิต ไม่มีตัวแทนดูแล ต้องทำอย่างไร...คลิก

2. เข้ารักษาตัวในสถานพยาบาล
ลูกค้า เอไอเอ พกแค่บัตรประชาชน สามารถแจ้งใช้สิทธิ์ประกันสุขภาพ เอไอเอ กับพยาบาลได้เลยครับ

3. พยาบาลส่งเรื่องเคลม ในวันที่จะออกจากสถานพยาบาล
เมื่อ เอไอเอ ได้รับเรื่องเคลม จะส่งแจ้งเตือน ให้ลูกค้า และ ตัวแทน ทันที ผ่านทาง SMS และ Application AIA iService

4. เอไอเอ แจ้งผลพิจารณา ให้ลูกค้า และ ตัวแทน
เอไอเอ จะแจ้งผลพิจารณาให้ลูกค้าทราบ หลังจากได้รับเรื่องเคลม ภายใน 30-45 นาที
อนุมัติเคลม = ไม่ต้องสำรองจ่าย
สำรองจ่าย = บริษัทขอสืบประวัติสุขภาพ ส่งเรื่องเคลมผ่านช่องทางปกติ
ไม่คุ้มครอง = โรคที่เข้ารักษา ยังไม่พ้นระยะเวลารอคอย หรือ ไม่เข้าข่ายความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในกรมธรรรม์

2. กรณี ไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim)

เอไอเอ มีหน่วยงาน พิจารณาสินไหม (เคลม) ที่เป็นมืออาชีพ ดูแลลูกค้าคนไทยมากว่า 80 ปี จึงมีระบบการพิจาณาสินไหมที่รวดเร็ว เมื่อลูกค้าเข้ารักษาตัวในสถานพยาบาล และ มีคุณสมบัติครบตามนี้ ก็มั่นใจได้เลยว่า ไม่ต้องสำรองจ่ายครับ

1. เข้ารักษาสถานพยาบาล ในเครือข่าย เอไอเอ
เอไอเอ มีสถานพยาบาลในเครือข่ายมากที่สุดกว่า 800 แห่ง ทั่วประเทศไทย
สถานพยาบาลในเครือ เอไอเอ...คลิก

2. ทำประกันสุขภาพ เกินกว่า 90 วัน
เป็นระยะเวลา สำหรับการใช้สิทธิ์ไม่สำรองจ่าย Fax-Claim สำหรับค่ารักษาพยาบาลการเจ็บป่วยทั่วไป

3. โรคที่เข้ารักษา พ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว
สำหรับเงื่อนไขนี้ เมื่อพ้นระยะเวลารอคอยแล้ว ประกันก็สุขภาพก็คุ้มครองครับ
ประกันสุขภาพ ไม่คุ้มครองกรณีไหนบ้าง?...คลิก

4. บริษัท "ไม่สงสัย" ว่าโรคที่เข้ารักษานั้น อาจเป็นมาก่อนทำประกัน
เหตุการณ์นี้สามารถป้องกันได้ง่ายๆ ในขั้นตอนสมัครทำประกัน ให้แถลงประวัติสุขภาพตามจริง เพื่อลดโอกาสที่ฝ่ายพิจารณาอาจสงสัยเรื่องโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน เนื่องจากแถลงประวัติสุขภาพไม่ครบ

3. กรณี สำรองจ่าย

ในบางกรณี ที่ลูกค้าพึ่งทำประกันสุขภาพมาไม่นาน และ เข้าทำการรักษาด้วยโรคที่อาจเป็นมาก่อนทำประกัน บริษัท สามารถใช้สิทธิ์สงสัยได้ (ไม่ได้แปลว่าไม่จ่ายเคลมนะครับ) โดยให้ลูกค้าสำรองค่าใช้จ่ายในการรักษาไปก่อน และส่งเรื่องเคลมประกันสุขภาพผ่านช่องทางปกติ เมื่อบริษัทสืบประวัติว่าลูกค้าเสร็จแล้วก็จะจ่ายเคลมให้ลูกค้า

กรณีที่ลูกค้าต้องสำรองจ่ายไปก่อน จะมีสาเหตุ มาจาก 2 เรื่องนี้ครับ

1. ทำประกันสุขภาพ ยังไม่ถึง 90 วัน
กรณีพึ่งทำประกันสุขภาพ มาไม่ถึง 90วัน ถึงแม้จะพ้นระยะเวลารอคอยไปแล้ว ลูกค้ายังคงต้องสำรองจ่ายไปก่อน

2. ชำระเบี้ยประกันล่าช้า
กรมธรรม์มีระยะเวลาผ่อนผันการชำระเบี้ยให้ 30 วัน หลังจากวันครบกำหนดชำระเบี้ย ในช่วงระยะเวลาผ่อนผันนี้กรมธรรม์ยังคงมีผลคุ้มครองสุขภาพอยู่ แต่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองไปก่อน จนกว่าจะชำระเบี้ยประกันเข้ามา ผู้ที่ชำระเบี้ยประกันแบบรายเดือนต้องระวังเรื่องนี้นะครับ

3. เข้ารักษาสถานพยาบาล ที่ไม่อยู่ในเครือข่าย เอไอเอ
เอไอเอ มีสถานพยาบาลในเครือข่ายมากที่สุดกว่า 800 แห่ง ทั่วประเทศไทย
สถานพยาบาลในเครือ เอไอเอ...คลิก

4. บริษัทใช้สิทธิ์ "สงสัย" ว่าโรคที่เข้ารักษานั้น อาจเป็นมาก่อนทำประกัน
เนื่องด้วยสาเหตุต่อไปนี้
- บริษัทพบประวัติสุขภาพเพิ่มเติม นอกเหนือจากที่ลูกค้าได้แถลงประวัติสุขภาพในใบสมัครทำประกัน
- ลูกค้าทำประกันสุขภาพยังไม่ถึง 2 ปี และ เข้ารักษาด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง
- โรคที่เข้ารักษา ปรากฎชัดเจนว่า มีโอกาสเป็นมาก่อนทำประกัน

เอกสารเคลม ประกันสุขภาพ เอไอเอ ช่องทางปกติ
1. แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม เอไอเอ...คลิก
2. ใบรับรองแพทย์
3. ใบเสร็จฉบับจริง
4. ใบแจ้งรายละเอียดค่ารักษา
- สามารถขอเอกสารทั้งหมดได้จากสถานพยาบาล

ช่องทางส่งเอกสารเคลม ประกันสุขภาพ
1. ทางออนไลน์ ผ่านระบบ AIA iClaim...คลิก
(เฉพาะกรณีเบิกเคลม วงเงินไม่เกิน 1,000,000 บาท)
2. ทางไปรษณีย์ ส่งเอกสารมาที่ iAgencyAIA.com...คลิก

คำถามที่พบบ่อย เรื่องสำรองจ่าย
คำถาม: กรณีสำรองจ่าย เอไอเอ ใช้เวลาสืบประวัตินานเท่าไร?
คำตอบ: บริษัทประกัน จะมีระยะเวลาสืบประวัติให้แล้วเสร็จภายใน 90 วัน
ส่วนบริษัท เอไอเอ โดยปกติจะใช้เวลาสืบประวัติประมาณ 14 - 60 วัน ขึ้นอยู่กับโรคที่รักษา และ สถานพยาบาลที่ลูกค้ามีประวัติ

คำถาม: กรณีโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด ไม่ทราบว่าเป็น และ ไม่เคยมีประวัติ ประกันสุขภาพจะคุ้มครองไหม?
คำตอบ: แบ่งออกเป็น 2 แบบประกันสุขภาพครับ
1. คุ้มครอง
กรณีประกันสุขภาพเป็นแบบ New Health Standard โดยมีเงื่อนไขว่า ต้องทำประกันสุขภาพมาแล้วเกินกว่า 1ปี และ โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด พึ่งมาปรากฎอาการหลังผู้เอาประกันอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์
ประกันสุขภาพ เอไอเอ ที่มีจำหน่าย ณ ปัจจุบัน ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard ทั้งหมด คุณลูกค้ามั่นใจได้เลยในความคุ้มครองสุขภาพ กับ เอไอเอ
- ประกันสุขภาพค่ารักษาพยาบาล เอไอเอ ทั้งหมด...คลิก
- ประกันสุขภาพ แบบ New Health Standard ดีกว่าอย่างไร?...คลิก
2. ไม่คุ้มครอง
กรณีประกันสุขภาพแบบทั่วไปที่ไม่ใช่ New Health Standard ดังนั้นใครที่มีประกันสุขภาพแบบเก่า และสุขภาพยังแข็งแรงดีอยู่ ผมแนะนำให้เปลี่ยนประกันสุขภาพให้เป็นแบบ New Health Standard ครับ
- ประกันสุขภาพ แบบ New Health Standard ดีกว่าอย่างไร?...คลิก

4. วิธีประเมิณความคุ้มครอง ก่อนเข้ารักษาผ่าตัด (Pre Authorization)

โดยส่วนมาก โรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง จะเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด ซึ่งจะมีการนัดวันเพื่อเข้ารับการรักษา ลูกค้าอาจมีความกังวลใจ เรื่องวงเงินความคุ้มครองประกันสุขภาพ ว่าเพียงพอหรือไม่ และ บริษัทจะอนุมัติเคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim) หรือเปล่า

ลูกค้า เอไอเอ สามารถลดความกังวลใจตรงนี้ด้วยบริการ "ประเมินความคุ้มครองในกรมธรรม์ก่อนการผ่าตัด (Pre-Authorization)”
โดยสามารถแจ้งความประสงค์ขอทำ Pre Authorization ผ่านทาง รพ. ที่จะทำการเข้าผ่าตัด ได้เลยครับ

ข้อดี เอไอเอ Pre Authorization
1. รู้ยอดความคุ้มครอง ภายใน 3 วันทำการ
2. สามารถวางแผนเกี่ยวกับค่ารักษาได้
3. ลดระยะเวลารอผลการพิจารณาเคลมในวันที่เข้ารักษา

ประเมิณความคุ้มครอง Pre Authorization AIA